Somos una Entidad de Inscripción autorizada para el Healthy Families Program/Medi-Cal para niños y mujeres embarazadas en el Estado de California, (No. de Entidad-89481). No somos una agencia del Estado.



Healthy Families es un seguro para niños, jóvenes y madres embarazadas del Estado de California. Somos una Entidad de Inscripción autorizada para el Healthy Families Program/Medi-Cal , (No. de Entidad-89481).


Los servicios de inscripción del California Healthy Families Program son completamente gratis y libres de costo. Usted podrá hablar por telefono acerca de su solicitud con un Asistente del Estado Certificado en Solicitudes, el cual tiene sabiduría acerca del Healthy Families Program y sus requerimientos de solicitud. Le llamaremos a una hora conveniente para usted y le ayudaremos con su solicitud. Por favor complete el breve Pre-Cuestionario localizado abajo para que tengamos la suficiente información y contactarle. Le llamaremos dentro de un día laboral después de recibir su Pre-Cuestionario.

 


Pre-Cuestionario

* Información Requerida

Información básica del familiar que llena este formulario
Nombre * Inicial del segundo nombre Apellido *


Applicant Date of Birth Correo Electrónico
 

Información para Contactarle
Por favor asegúrese de verificar que su numero telefónico este correcto. Ya que vamos a usar ese mismo numero telefónico para llamarle.
Dirección 1 *
Dirección 2
Ciudad *
Estado *
Código postal (5 dígitos)*    

Su número telefónico tendrá que contener 10 dígitos en este formato: (123) 456-7890

Teléfono preferido * Segundo Teléfono Tercer Teléfono
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Hora preferida para llamar

Niños
No. de niños menores de 19 años de edad *:

 
Información de la Familia
Lenguaje preferido Ingreso mensual en bruto de su Familia (antes de impuestos) No de personas en su familia *
(Incluyéndolo a usted, hijos menores de 21 años y el bebe que este por nacer en su hogar)
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